научно-популярное приложение к газете "Голос Армении"
Menu

ВРАЧ И ПАЦИЕНТ: ЭТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

Врач и пациент

Любая реформа, кроме моральной, бесполезна.

Томас КАРЛЕЙЛЬ

Сегодня мировое медицинское сообщество признает, что существующие проблемы взаимоотношений врача и пациента, врача и общества, врача и государства не только не получили своего разрешения, а напротив – обострились в связи с бурным  ростом биомедицинских технологий, вторжением в самые интимные сферы человеческой жизни. Основатель учения о биоэтике американский биолог В.Р. Поттер сказал: "При вступлении в третье тысячелетие мы все яснее осознаем дилемму, поставленную перед нами экспоненциальным ростом знания, которое не сопровождается ростом мудрости, необходимой для управления этим знанием".

В 2002 г. ПРОФСОЮЗЫ ВРАЧЕЙ США И ВЕЛИКОБРИТАНИИ ОПУБЛИКОВАЛИ статью в журнале Lancet, где предложили принять новый кодекс медицинской этики, обосновывая предложение назревшей необходимостью адаптации системы здравоохранения к нуждам пациентов с учетом принципов социальной справедливости. Основная мысль нового кодекса сводится к тому, чтобы количество и качество медицинской помощи не зависели исключительно от платежеспособности пациента.

По словам ректора Королевского терапевтического колледжа Великобритании Джорджа Алберти, "…в американских учреждениях и во многих европейских в медицину вмешивается желание прибыли, чего не должно происходить". Фактически автор напоминает своим коллегам о том, что  профессия врача тесно связана с совестью и этикой, и лечить надо всех, кто в этом нуждается, вне зависимости от  их платежеспособности.

ruben11 1Генеральный директор Всемирной организации здравоохранения Маргарет Чен в Докладе о состоянии здравоохранения в мире в 2010 г. указывает "…на сохраняющуюся зависимость от прямых платежей, включая сборы с пациентов, как на самое большое препятствие для прогресса".

Поскольку  медицина является финансово весьма привлекательной сферой деятельности, трудно рассчитывать на то, что энтузиазм отдельных ученых, просто неравнодушных людей и даже призывы генерального директора ВОЗ серьезно повлияют на тенденцию дегуманизации здравоохранения. Когда на современных медицинских форумах поднимаются вопросы, касающиеся медицинской этики, кто-то обязательно задает вопрос: "Если общество политически и экономически нездорово, коррумпировано и далеко от соблюдения этических норм, то как можно ожидать, что доктора будут другими?". Действительно, до тех пор, пока духовность самого врача не повысится настолько, что он сможет стать полноценным наставником и другом  своего пациента (medicus amicus et servus insanorum), эффект от его лечения будет относительным, а общество в целом так и останется больным.

МЕЖДУНАРОДНАЯ АССОЦИАЦИЯ БИОЭТИКОВ, СОЗДАННАЯ В 1991 г., определяет биоэтику как учение о социальных, правовых и этических последствиях новой биомедицинской технологии. Если содержание медицинской этики направлено на определение долга и обязанностей врача, то содержание принципов биоэтики направлено на защиту интересов пациента. Почему же  понадобилось защищать пациентов от врачей? Дело в том, что сегодня в результате невиданного прогресса в области медицины, биологии и биотехнологии власть врача над человеческим организмом стала беспрецедентной, а вследствие этого – непредсказуемой и пугающей.

В настоящее время сформулированы четыре принципа биоэтики:   принцип информированного согласия; принцип ненанесения вреда (рrimum non nocere); принцип благополучия пациента; принцип справедливости. Каждый из принципов биоэтики a priori бесспорен. Однако их применение в конкретных ситуациях приводит к возникновению целого ряда профессиональных врачебных, административных, социальных и юридических вопросов. Весьма сомнительной  представляется эффективность механистического приложения принципов биоэтики к системе здравоохранения развивающихся стран в условиях переходного периода,  обнищания населения, дефицита средств и скудного финансирования медицинской науки, что, например, имеет место в настоящее время в Армении.

В 1997 г. члены Совета Европы и европейское сообщество приняли Конвенцию о правах человека и биомедицине (далее – Конвенция). Отметим, что Республика Армения до сих к Конвенции не присоединилась. В Конвенции подчеркивается значение соблюдения физической и психической автономии человека, что, к сожалению, упущено в нашем законодательстве. Весьма важными являются положения Конвенции о приоритете интересов человека над интересами науки и общества. В нашей Конституции этому важнейшему вопросу посвящена всего одна фраза: "Человека без его согласия нельзя подвергать научным, медицинским и иным опытам". А в действующем Законе о медицинской помощи и обслуживании населения РА к слову "согласие" добавлено еще всего два слова: "информированное, письменное". Вторая глава Конвенции посвящена "информированному согласию пациента". При назначении лечения надо, чтобы согласие было осознанным, чтобы больной был информирован о возможных осложнениях, последствиях, альтеранативных методах лечения. Согласие должно быть добровольным, без какого-либо давления по различным причинам (ситуации с заключенными, солдатами, студентами).

Слова "информированное", "осознанное", "добровольное" несут большую смысловую нагрузку и имеют принципиальное значение. Примечательно, что инициатором движения за признание права больного на участие в принятии медицинских решений выступили не сами пациенты, а Американская ассоциация больниц, которая в 1973г. впервые в истории медицины приняла билль о правах пациентов (Patient Bill of Rights). В Билле было зафиксировано главное право больного – право на информированное согласие, т.е. добровольное и сознательное право больного принять или отказаться от предлагаемого ему курса лечения.

К СОЖАЛЕНИЮ, ДАЖЕ В ПРОЕКТЕ ЗАКОНА О ЗДРАВООХРАНЕНИИ РА, обсуждение которого идет в настоящее время, нет указаний о глубине, объеме, точности, доступности и деликатности информации с позиций врача и больного в зависимости от компетентности и потребности больного знать об истинном положении дел.

Существуют также принципиальные разногласия в подходе к проблеме врачебной тайны в Конвенции и в нашей медицинской практике. В Конвенции сказано: "Каждый человек имеет право ознакомиться с любой собранной информацией о своем здоровье". Как известно, в нашем здравоохранении дело обстоит иначе: в большинстве случаев мы признаем целесообразным скрывать от больного истинный характер его заболевания. По мнению многих врачей, на  правду больной в свою очередь отвечает искренностью, доверием и безусловным выполнением лечебных рекомендаций. Таким образом, создается та невидимая, но прочная связь между врачом и больным, к которой должны стремиться все врачи и которая является решающим фактором в процессе лечения. В то же время, нужно ли говорить больному, что у него запущенный рак, операция бесполезна и жить ему осталось от силы несколько месяцев? Ведь такая правда убьет больного быстрее и вернее, нежели раковая интоксикация, не говоря уже о случаях суицида. По этому поводу Стефан Цвейг высказался так: "Если обман помогает больному, то это уже не жалкая ложь, а отличное лекарство".

Решающую роль в выборе позиции как за "святую правду", так и за "святую ложь" должен сыграть личный опыт врача, его мировоззрение, интеллект и способность к сопереживанию. Углубляясь далее в деликатные вопросы взаимоотношений врача и пациента, мы сталкиваемся с еще  одним феноменом: что полагается, а что не полагается знать о врачах всем тем, кто рано или поздно оказывается в положении пациентов? Ведь не секрет, что с древнейших времен и до наших дней медицину от всех других специальностей помимо прочего отличала также и кастовость. Еще в 1901 г. В.В. Вересаев в своих знаменитых "Записках врача" исходил из того, что сохранение этих корпоративных секретов вовсе не самоцель, особенно в тех случаях, когда дело касается более значимых ценностей, таких как здоровье, права и достоинство пациентов.

Безусловно, за прошедшие сто лет и практика медицины, и медицинская наука, да и медицинская этика претерпели колоссальные трансформации. Однако и сегодня звучат предложения: "Медицина представляет собой грозную силу, и в условиях демократии эта сила должна быть поставлена под контроль". Звучат и призывы к тому, что ассоциации пациентов должны создавать собственные базы данных о медицинских осложнениях. Национальная медицинская библиотека США разместила в интернете сайт Medline Plus для пациентов. Уже разрабатываются специальные учебные программы для больных и их родственников. Чем дальше, тем больше мы узнаем о нашумевших судебных процессах, связанных с врачебными ошибками. И в этой связи позволим себе задаться вопросом: что в этой сфере подлежит изменению, а что может и должно быть сохранено? И если сейчас стоит проблема, как защитить пациента от неконтролирумого прогресса биомедицинских технологий, то не встанем ли мы в ближайшем будущем перед вопросом: как защитить врача от пациента? На наш взгляд, общество и государство должны наконец признать, что врачи являются особой профессиональной когортой, которая в силу своего исключительного предназначения – лечить людей – имеет право требовать от общества и государства создания адекватных условий, без которых эффективная медицинская помощь  невозможна.

CntnjcrjgОДНОЙ ИЗ ТЯЖЕЛЕЙШИХ БЕД НАШЕГО ОБЩЕСТВА В ТЕКУЩИЙ ПЕРИОД является разрыв между словом и делом. В полной мере это относится также к сфере здравоохранения. Закрепленное в ст. 38 Конституции РА право на охрану здоровья, т.е. по сути право на бесплатную и доступную медицинскую помощь, на самом деле не что иное, как декларация, ибо если месячная зарплата  врача в Армении составляет в среднем ?60-80 тыс. драмов (100-150 долл. США), то он, естественно, будет искать пути для обеспечения минимального прожиточного минимума, а путь один – карман больного!

Надо сказать, что еще в 1997 г. в Армении было введено разделение между медицинскими услугами в рамках государственного финансирования, включенными в "Основной пакет медицинских услуг", и непосредственными платежами со стороны пациента. Не разбирая положения упомянутого пакета, скажем только, что, будучи безусловно приоритетными  не только для нашей республики, но и для любого цивилизованного государства, они опять-таки носят декларативный характер, потому как в действительности для конкретного врача, который призван претворять в жизнь эти приоритеты, госзаказ весьма эфемерное понятие, в то время как наличные деньги от пациента – весьма реальное. Здесь нельзя не отметить также, что рыночная экономика в сфере здравоохранения и частная практика привели к появлению еще одной негативной тенденции: усилению нездоровой конкуренции между врачами. Конкурент – от латинских concurrere (бежать вместе) и  concursus (сход, столкновение). Слова, близкие и по звучанию, и по глубинному смыслу. Законы конкуренции заставляют не только "бежать вместе, сходиться", но и предполагают конфликт интересов, в первую очередь экономических. Не случайно известный немецкий врач Эрвин Лик выразился так: "Коллега – это тот человек, которого ты терпеть не можешь".

Говоря о медицинской этике, невозможно обойти стороной проблему бурного расцвета псевдомедицинского шарлатанства и шаманства. Это явление крайне опасно для нашего общества. Во многом повинны в этом средства массовой информации (особенно телевидение!), которые буквально заполонены рекламой магов, знахарей и экстрасенсов различных мастей, особенно возмущает, что некоторые из них имеют высшее или среднее медицинское образование. Причины вполне понятны: с одной стороны – это весьма существенная материальная поддержка тем же самым СМИ, с другой – для сегодняшнего обывателя загадочность, априорная гарантия успеха, сомнительная виртуальная связь целителей с  верой или же с неким космическим разумом весьма привлекательны. К сожалению, мы – врачи – не всегда умеем добиться доверия пациента, уступаем их без боя псевдомедикам и сами создаем нишу для подобных вторжений.

МНОГИЕ ИЗ ЭТИХ ПОРОКОВ – ПРОДУКТ ПЕРЕХОДНОГО ПЕРИОДА, когда вакуум в обеспечении медицинской помощи населению, образовавшийся по нашей вине, моментально заполнили шарлатаны. Весьма примечательно, что российские врачи, принимая в 1997 г. свой Кодекс врачебной этики, не обошли вниманием проблему псевдомедицины. В статье 5 Кодекса, говорится: "В интересах обеспечения жизни и здоровья граждан России врач не должен пропагандировать и применять в целях профилактики и лечения методов и средств оккультно-мистического и религиозного характера". В резолюции Генеральной Ассамблеи ООН от 18 декабря 1982 г. сказано: "Ассамблея… встревожена тем, что нередко представители медицинской профессии занимаются деятельностью, которую трудно увязать с медицинской этикой, ... важная медицинская деятельность выполняется работниками здравоохранения, не имеющими разрешения или не подготовленными в качестве врачей, такими как ассистенты врачей, фельдшеры, физиотерапевты и санитары..."

Надо отметить, что в 2014 г. усилиями МЗ РА была предпринята попытка разработки Кодекса врачебной этики армянского врача, однако выполнить поставленную задачу не удалось.

Как свидетельствуют результаты научных исследований, проводимых в области изучения проблем биоэтики, мировую медицинскую (и не только) общественность в настоящее время более всего волнуют вопросы адекватности предоставленной медицинской помощи, участия государства в обеспечении "минимума здравоохранения" и определения критериев этого минимума, взаимоотношений и этических конфликтов между врачами и пациентами. Так, в исследовании The Commonwealth Fund о качестве здравоохранения США, проведенном в 2001 г., представлена оценка качества американского здравоохранения на основе его восприятия пациентами. Выводы исследования: "…мы не можем позволить себе довольствоваться понятием, что американское здравоохранение является лучшим в мире".

В 2004 г. МЫ ПРЕДПРИНЯЛИ ПОПЫТКУ  ПРОВЕСТИ АНОНИМНЫЙ ОПРОС среди друзей, родственников и знакомых (среди опрошенных были и врачи – 38 человек). Удалось опросить 136 человек – все городские жители. 94 (69,1%) были не удовлетворены качеством медицинской помощи в  Армении. 68 из 94 опрошенных отмечали факты поборов и вымогательства со стороны медперсонала. Среди опрошенных врачей 26 (68,4%) были не согласны с подобным положением вещей, однако склонны оправдывать  получение врачами подношений от пациентов низкой зарплатой.

 Учитывая, что  идет обсуждение проекта Закона о здравоохранении Республики Армения, весьма странно, что оно  носит кулуарный характер, ведь именно те,  кому  предназначен данный закон, то есть общественность, не принимают  участия в его обсуждении. Получается, что закон пишется для медработников, т.е. "под себя". Однако еще Гораций сказал: "Какая польза в напрасных законах там, где нет нравов?". Думается, что при принятии закона о здравоохранении "слугам народа" надо руководствоваться не только и не столько желаниями руководителей и организаторов здравоохранения разного ранга, сколько положениями деклараций, резолюций и конвенций Всемирной медицинской ассоциации, а также исходить из потребностей общества.

Настоящая статья подготовлена по материалам третьего номера Армянского медицинского реферативного журнала.

Рубен ОВАНЕСЯН, доктор медицинских наук, профессор НИЗ МЗ РА, президент Армянской ассоциации специалистов доказательной медицины

Опубликовано в Здоровье
Прочитано 2629 раз
Оцените материал
(2 голосов)

Оставить комментарий

Убедитесь, что вы вводите (*) необходимую информацию, где нужно
HTML-коды запрещены

Наверх