научно-популярное приложение к газете "Голос Армении"
Menu

МЕДИЦИНА, ОСНОВАННАЯ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ

Диагностирование - 50 проц. успеха

Медицина – это наука неопределенности и искусство вероятности.

Уильям ОСЛЕР

Cо времен Гиппократа и по сегодняшний день основы медицины остаются неизменными. Перед врачами и пациентами встают одни и те же вопросы: каков диагноз, прогноз, каким должно быть лечение? Цели медицины также остаются неизменными: облегчить страдание, восстановить утраченные функции, предупредить преждевременную смерть.

Отвечая на эти вопросы, мы полагаемся на результаты фундаментальных исследований и собственный клинический опыт, но вследствие неопределенности, присущей всей клинической информации, вероятность клинической ошибки велика. Врачи оценивают индивидуальные особенности пациента и неохотно объединяют пациентов в группы по риску, диагнозу, прогнозу и практически не оценивают принадлежность больного к этим группам в терминах теории вероятности.

МНОГО ВРЕМЕНИ ЗАТРАЧИВАЕТСЯ НА ТО, ЧТОБЫ ОТЛИЧИТЬ НОРМУ ОТ ПАТОЛОГИИ И ПОСТАВИТЬ ДИАГНОЗ. Это легко сделать при явной патологии - выявлении пороков сердца путем зондирования камер сердца, язвенной болезни желудка путем эндоскопии, верификации опухолей путем компьютерной томографии и т.п. Но чаще в клинической практике приходится выявлять трудноуловимые изменения. Означает ли кратковременная боль в грудной клетке, что у пациента стенокардия? Расценивать ли мягкий систолический шум как признак заболевания клапанов сердца или это функциональное явление? Указывает ли повышение активности ферментов на заболевание печени или это вообще не патология? Таких вопросов тысячи, их легче поставить, чем найти ответы.

Процесс установления диагноза зачастую несовершенен, мы можем лишь предполагать, что диагноз верен, нежели утверждать со всей определенностью. Сегодня клиницисты свою уверенность выражают посредством положений теории вероятности. То есть врач должен понимать математическую суть биологических явлений и процессов, протекающих в организме, владеть аппаратом математической статистики.

Вокруг применения вероятностного подхода в медицине развернулась бурная дискуссия. Еще в отчете комиссии французской Академии наук 1835 г., назначенной с целью проверки данных уролога Ж.Сивиаля, говорилось о том, что в медицине статистические методы неприемлемы. Знаменитый физиолог Клод Бернар, основатель учения о гомеостазе, настаивал, что статистическим показателям нет места в медицинской практике. А в 1993 г. С.Таненбаум заключил: "Применяя на практике биостатистические теории и результаты клинических исследований, врач не может быть абсолютно уверен в том, что их можно использовать при лечении конкретного больного".

 Но в 50-60 гг. XX в. методы математической статистики нашли широкое применение в медицине, биологии, социологии и др. областях знаний, считавшихся далекими от математики. Сегодня медицинская статистика стала самостоятельной областью знаний, хотя термины - нулевая гипотеза, дисперсия, регрессия, мощность и др. - остаются непонятными для многих врачей.

В конце XX в., пытаясь обеспечить высококачественную охрану здоровья, врачи столкнулись с трудностями контроля расходов на медицинскую помощь. Несоответствие между потребностями в медицинской помощи и ресурсами здравоохранения привело к пониманию необходимости использования информации о клинической эффективности различных вмешательств при выборе приоритетов.

Идет процесс создания лекарстваОДНИМ ИЗ ВАЖНЕЙШИХ ПОБУДИТЕЛЬНЫХ МОТИВОВ, ОБУСЛОВИВШИХ переоценку приоритетов, стало растущее число фармацевтических фирм, которые во многом формируют стратегию научного поиска. Трудно представить себе проведение научных форумов без спонсорства крупных фармацевтических фирм, которые нередко диктуют выбор тематики, подгоняя ее под свои промышленные интересы. Эти фирмы - заказчики многих исследований, исполнители которых вольно или невольно участвуют в рекламе лекарств. Это касается и фирм -производителей медицинского оборудования.

Примеры порочности подобной практики - трагические последствия применения в 60 гг. XX в. разрекламированного седативного препарата талидомид и необоснованное применение допамина для увеличения почечного кровотока, антагонистов кальция в остром периоде ишемического инсульта, лидокаина в остром периоде инфаркта миокарда и т.д. Становилось ясно, что медицинскую помощь следует оценивать по конечным результатам. Возник вопрос: какая же медицинская помощь является оптимальной?

Эти глобальные и не решаемые с позиций стандартных подходов вопросы привели к появлению в 90 гг. XX в. термина evidence based medicine (медицина, основанная на доказательствах). Практикующий врач должен осознать, что доказательная медицина не новый вид исследования, а способ осмысленного применения результатов научных работ, стиль клинической практики и обучения, попытка объединить знания по патофизиологии, опыт практикующих врачей и пожелания больного с результатами научных исследований.

Любой студент-медик и даже просто грамотный, рассуждающий человек, вооружившись хорошим учебником или справочником, может исключить или подтвердить наличие заболевания на основании соответствия или несоответствия диагнозу наблюдаемых симптомов. Значительно сложнее, индуктивная по своей природе, дифференциальная диагностика, которая заключается в определении вероятностей различных заболеваний исходя из клинической картины. То есть дедуктивный метод более надежен и объективен, но менее продуктивен, чем индуктивный. Предположив, что эффективность двух методов лечения одинакова или, иными словами, имеется нулевая гипотеза, с помощью дедукции несложно рассчитать частоту всех возможных исходов. Но, получив определенный клинический исход, непросто, используя индукцию, ответить на более важный вопрос: какова вероятность того, что методы лечения равноценны?

ЧЕМ ЖЕ ОТЛИЧАЕТСЯ ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА ОТ "ТВОРЧЕСКОГО ПОДХОДА К МЕДИЦИНЕ"? Сегодня сформулировано положение о 4 шагах доказательной медицины.

Шаг 1: сформулируйте правильный клинический вопрос.

Шаг 2: найдите самые надежные и актуальные исследования.

Шаг 3: оцените достоверность и полезность найденной информации.

Шаг 4: примените результаты в клинической практике.

Шаги 2 и 3, на наш взгляд, являются наиболее значимыми и определяющими. Учитывая это, приведем шкалу, по которой научная медицинская информация делится на первичную (оригинальные исследования, опубликованные в рецензируемых научных журналах), вторичную (обзорные и редакционные статьи, учебники, мнения экспертов), прямую (полученную в ходе клинических работ), косвенную (полученную в эксперименте), сильную или слабую (в зависимости от типа исследования). Научно обоснованная медицинская практика при принятии клинических решений отдает приоритет первичной и прямой информации.

Мысль о необходимости обобщения результатов нескольких клинических испытаний для нужд практического здравоохранения была впервые высказана британским эпидемиологом Aрчибальдом Кокрейном в 1972 г., а через 20 лет в Англии был создан "Cochrane centre" для разработки и совершенствования методологии метаанализа, составления систематизированных обзоров и распространения их результатов в медицинской среде. В 1993 г. создана международная организация "Cochrane collaboration" (Кокрановское содружество), имеющая 15 центров по всему миру и объединившая сотни ученых-медиков различных специальностей.

Развитие доказательной медицины привело к появлению Guidlines – клинических рекомендаций, разрабатываемых на основе научных доказательств. Клинические рекомендации - стандарт клинической практики. Они помогают выбрать правильные действия в определенной ситуации, но не освобождают врача от размышлений при их применении и критической оценке новых научных данных. 

В Армении, как и во многих развивающихся странах, основные расходы, связанные с медицинской помощью, оплачивают больные и их родственники, поскольку понятие "госзаказ" вследствие несоответствия гарантированного государством финансового обеспечения реальным затратам стало весьма расплывчатым. Врач зачастую избегает назначать необходимые, но дорогостоящие диагностические тесты исходя из того, что чем больше больной потратит на параклинические исследования, тем меньше достанется врачу. В итоге, пациент не в полной мере проходит необходимые исследования и не всегда получает адекватное лечение. Имеет место также обратная картина: при уверенности в платежеспособности пациента врачи нередко назначают необязательные, но дорогостоящие исследования. Следовательно, можно предположить, что внедрение доказательной медицины приведет к назначению необходимых диагностических исследований.

Медицинская помощьИЗ-ЗА ОТСУТСТВИЯ ДОЛЖНОГО КОНТРОЛЯ ЗА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМ РЫНКОМ число аптек растет, но качество и процент лицензированности лекарственных препаратов обратнопропорциональны их количеству. Отметим, что нередко врачи, назначая тот или иной препарат, указывают пациенту, в какой аптеке надо его купить. Думается, это не столько желание исключить прием лекарств сомнительного качества, сколько выполнение договоренностей между лечащим врачом и фармкомпанией. Внедрение доказательной медицины может решить эту проблему.

Чрезвычайно важен вопрос непрерывного профессионального развития врачей. Оторвать практического врача на 1,5-2 месяца для прохождения курса усовершенствования весьма проблематично. Организация краткосрочных (1-2 дня) семинаров по доказательной медицине будет способствовать ее широкому внедрению.

И последнее: доступ к полноценному поиску литературы, в том числе к электронным базам данных. Не секрет, что наши врачи, как это ни печально, посещают медицинские библиотеки в основном в период оформления диссертационной работы или во время цикла усовершенствования. Не последнюю роль в отсутствии мотивации к профессиональному непрерывному развитию сыграла отмена процесса лицензирования врачей и медсестер. К тому же, учитывая, что ежегодно публикуется более 4 млн статей в более чем 20000 медицинских журналов, для практического врача, обремененного повседневными заботами и испытывающего постоянный дефицит времени, надежда получить актуальные, достоверные сведения в своей области становится эфемерной. Доказательная медицина предлагает соответствующие алгоритмы чтения, дайджесты, журнальные клубы, реферативные журналы, благодаря которым можно оперативно ознакомиться с необходимой специалисту информацией.

Следовательно, и в аспекте доступа к современным источникам научной медицинской информации внедрение доказательной медицины представляется насущным и реальным.

Именно доказательная медицина предлагает адекватные методологические инструменты для разрешения клинической ситуации у конкретного больного, учит врача умению критически анализировать информацию и применять результаты исследования в конкретной клинической ситуации. В плане организации здравоохранения это надежные методы оценки качества медицинской помощи при разумном расходовании материальных ресурсов, возможность адекватно оценить качество и уровень клинических исследований и наметить пути скорейшего внедрения их результатов.

 Включившись в работу по составлению систематических обзоров по актуальным вопросам отечественной медицины и проведению контролируемых клинических исследований, армянские врачи смогут внести достойный вклад как в практическое здравоохранение Армении, так и в мировую науку. Зарубежный опыт дает основания полагать, что применение положений доказательной медицины в отечественной клинической практике будет способствовать дальнейшему развитию этой методологии и повышению качества медицинской помощи.

 

Опубликовано в Здоровье
Прочитано 2660 раз
Оцените материал
(4 голосов)

Оставить комментарий

Убедитесь, что вы вводите (*) необходимую информацию, где нужно
HTML-коды запрещены

Наверх